第五十八节：关于电影《我不是药神》

苗洪：《我不是药神》或刺激中国仿制药反思与改革  

  

    　《一》一部据中国医药市场旧事改编的电影，上映伊始就赢得了好评和票房。电影主角从印度走私一种相对低廉的仿制药，出售予中国的慢粒白血病患者，财力有限的患者有药可用，又避开了专利药厂天价药费的压力。从电影院出来，擦拭着眼泪的观众大多忧心忡忡。一边沉浸在电影恰到好处的渲染里，一边思忖电影里脸谱化了的药企为什么要把救命药卖四万块那么贵，还想知道中国有没有印度那样的“良心”仿制药，能不能更多一点平价药。

　　但这里或许有一些误区。和四万一瓶的专利药效果一样的仿制药，只卖500元，这种愿景大概只能出现在电影里；专利药厂的确没有电影里塑造得那么人血馒头，他们卖高价无可厚非，但并非完全无辜。中国的药企，也并不像电影里那样完全消失。他们有自己的一席之地，7月5日，江苏豪森药业的伊马替尼通过了药品仿制的一致性评价，这正是影片中天价药“格列卫”原型的仿制药。

　　但中国药企要做的还有很多很多。仿制药的质量普遍不如原研药，部分国产仿制药品及器械甚至与原研药相差甚远，医生都不屑一用。更重要的是，仿制药只是医药行业的一个跳板，如果药企普遍待在利润薄成本低质量差的仿制舒适区里，中国的制药水平永远也赶不上发达国家。

　　中国是全球第二大药品市场，2013-2017年间的复合年增长率高达9.4%。然而今天，在面临重大疾病的时候，中国患者仍然依赖进口药品——要么是没有对应的仿制药，要么是仿制药药效不够，或是不良反应严重。考虑到经济能力的问题，我们的确需要更好的仿制药来帮助更多人，但更重要的是，药企还是需要迈上创新药研发的正轨。

  《二》全世界都需要仿制药的本质原因是，原研药价格实在是太贵了。中国政府已经注意到了关键药物价格高昂的不合理性。在今年一季度已经宣布，所有进口抗癌药都将实现零关税。但专家提醒，抗癌药的确是高昂而严重依赖进口的药品类型，但除此以外，仍有相当多的进口药依然面临高额的税率。进口药品的关税约在5%-6%，而增值税税率高达17%，今年4月仅下调了一个百分点至16%。　一名丹麦和美国两地上市的药企诺和诺德医药部人士提到，为了避开这一关税，部分具备一定实力的大型药企会选择在中国开设工厂。但受到技术保密等限制，外资药企在中国的工厂，通常不会涉及核心技术的生产，而是负责较为平价的药品生产，以及一些分装业务。

　　该名人士进一步透露，即使是免除了关税成本的中国国内生产的专利药品，外资公司的降价幅度通常也较为有限。市场主导的药企，仍以盈利为重。但仿制药质量不过关，也给予了专利药企高药价的底气。

  仿制药一般被定义为与拥有专利的原研药有相同剂量、安全性、药效和质量的药品。在原研药的专利保护期结束后，仿制药可以面世，售价通常较原研药也有明显调降。　更低的价格，受益于研发成本的低下。仿制已有的药品，既不需要经过漫长的寻找和发现，也无需进行长达十多年的三期临床试验，所需要的仅剩下探索合成和纯化，并通过一致性评价。

　　仿制药可以说是所有国家不可或缺的医疗资源。在美国，货架上的处方药有90%都是仿制药。中国当然也是仿制药大国，95%以上的西药是仿制药。按照美国FDA的说法，仿制药的存在加大了药品市场的竞争，降低了治疗成本，给更多的患者提供了医治机会。　而且，从现有的经验来看，仿制药还是一系列国家走向药物自主研发必不可少的过程。美国、日本乃至印度，都已经拥有数十年的仿制药经验，目前这些国家的仿制药申请也仍然纷繁。

  《三》电影《我不是药神》的原型陆勇，在2011年将服用的药物换为印度仿制药。而在此之前的2000-2006年期间，正是印度本土制药迅猛发展的时期。在2007年，印度就已经能够覆盖国内几乎所有的药物需求，本土的药企也占据了八成以上的印度市场。低准入门槛和资本需求，印度当时涌现了相当多的小型制药企业。

　　2005年，印度重新规范药品专利制度以来，多数的小型药企都被迫退出了疯狂的仿制行列。一些药企开始进行重点的药品研发,并在欧美申请药品专利。而另一些药企，则在寻求与欧美药企成立合资公司。值得注意的是，有些药物可能永远都没有仿制药：如果仿制药制造商认为一种药物没有盈利空间，或是仿制难度太高，那么这种药物可能永远都没有廉价替代品。因此每年到期的相当多专利药中，仍有部分药品能继续维持市场垄断地位。来自印度的仿制药在这部大热的电影中，似乎全程都没有遇到质量问题。部分观影者因此对国产仿制药行业寄予了厚望，期望更平价的仿制药能给更多人带来医治机会，甚至替代原研药。

　　但事实上，这种美好的期许，只能在极少数一部分非常优秀的仿制药身上得以实现。从实际医用来看，国产仿制药和原研药有着不容忽视的差异。根据药品类型的差异，药品可以选择化学合成途径，也有可能来源于生物合成。最终产物都需要经过分离纯化——这决定了仿制药和原研药的质量差异。

　　制药下游的研究费用，在研发经费中占比超过50%，而分离纯化成本在药品生产总成本中的占比，可以高达80%。分离所需的仪器、试剂差异，直接影响最终的产物纯度。杂质更多的产物，一方面药效不如纯度更高的药品，另一方面，也有可能带来一系列不良反应。上海交通大学一名生物分离分析教授提到，部分人对青霉素的过敏，其实可能是因为杂质过多，在发达国家注射更高纯度的青霉素，可能会有不同的状况。

　《四》在中国，包括碘帕醇、碘佛醇等造影剂，以及血液透析需要用到的达肝素钠等，一系列纯度要求极高的注液体极大程度上依赖进口药品。同样地，抗生素、重组蛋白药品等原材料利用率较低的药品中，进口药品也占了多头。仿制药纷繁的头孢拉定胶囊，药效也始终是原研药最好。

　　除去固有的技术问题以外，成本约束也是国产仿制药品器械无法避免低纯度、药效差的原因之一。上海第六人民医院一名医生提到，以骨科需要的钢板为例，国产钢板的售价约在进口药的1/4。即使进口钢板的利润在1/4-1/2之间，仍有1/4的差价。在低价的约束下，多数国有药企提升质量的空间也有限。抢先通过审批的仿制药，获得政府的药品指导价后，动作稍慢的药企的定价范围就已经被先行者确定。

　　尽管仿制药普遍存在质量欠佳的问题，但硬币的另一面是，国家层面正在大力推动的仿制药管理要求，仿制药也需要进行临床实验，保证生物相似性，并通过一致性评价。多名制药人士都表达了对一致性评价的高度认可。一名南方医科大学副教授提到，一致性评价的“要求很高，投入也很大，过关也不容易”，而一致性评价有望实现对低端仿制的约束，驱逐劣币后也可以鼓励药企的新药研发积极性。

　　该名副教授同时负责医疗卫生建设工作。他进一步提示，目前国家层面正在逐渐放开上述药品指导价的约束。另一方面，政府在近期的相当一段时间内，都在大力推进“放管服”改革。食药监局的积压审批快速消化，一致性的评价也有了明显提速，从过往的3-4年大幅加快，目前最快的审批仅需要92天。曾经低下的行政效率提升后，政府为手握新药的中国药企开通了一条又一条绿色通道。

  《五》而如果观测业务中心更偏向中药的企业，研发投入的差别就更加明显了。中药是老祖先的遗产、无需过多开拓的想法，在现在的医药科学里并不能行得通——如果真是这样，屠呦呦应该是没法获得诺贝尔医学奖的。

　　中药的分离纯化研究大有天地。以紫杉醇注液体为例，紫杉醇来自中国的活化石红豆杉，但从红豆杉中提取出来的紫杉醇，最早的药物产品，却是来自美国药企百时美施贵宝。“可以在政府政策上，研发财力上予以支持。如果药企自己不争气，光输血是没用的，你永远也叫不醒一个装睡的人。”上述上海市政府官员称。

苗洪:《我不是药神》或刺激国内仿制药反思与逃离

　　中国食药监总局2017年加入了国际人用药品注册技术协调会（ICH）。这一则好消息需要从两方面来看：一方面，加入ICH意味着制药标准开始与国际接轨，中国有望借此提高药品的质量，并与其他成员国分享研发数据，提升进入国际市场的能力。

　　但另一方面，作为全球第二大经济体，中国一直到去年年中才加入成立于1990年的ICH。这意味着在此之前，中国的质量控制系统刚刚开始接触国际的标准，药物研发还有很长很长的路要走。“新药的周期很长，哪怕接轨了（国际标准），也需要很长一段时间去研发、规范、审批等等。……可以说我们现在还处在国际化的初级水平。”一名外资药企研发人士称。还需要注意的是，上述官员还提到，目前国际贸易形势变幻，中国与海外的科技交流也会受到影响。在这种时候，似乎更需要药企和管理层同时发力，帮助本土制药行业壮大，响应老龄化趋势下越来越多的用药需求。

　　  结束语：技术上的差异，在持久的追赶后，总能有所减少。但企业与企业的差别，通常就在是否能耐得住新药发现到上市的漫漫十数年，是否愿意投入足够的研发资金来放手一搏。即使医药行业能获得新能源电动车，或是5G通信那样的补贴待遇，药企如果把这些资本运作在了其他投资上面，更高质量的仿制药甚至创新药，也仍然是遥遥无期。从A股大型上市药企的公开数据来看，2017年，在国产药企中相对表现杰出的恒瑞医药，研发投入在营收中的占比有12.71%，约17.6亿人民币。而药企天士力以3.83%的投入，已经赢得了病患和医界的一定好评。  但即使是优秀的中国药企，研发投入比起全球知名的医药企业，差距还是相当明显。


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